Formulaire d'adhésion Nom (obligatoire) Prénom (obligatoire) Date de naissance (obligatoire) Adresse: rue et numéro (obligatoire) Adresse: NP et localité (obligatoire) Adresse email (obligatoire) Fonction actuelle ou ancienne dans la PCi Numéro de téléphone (obligatoire) Numéro de téléphone mobile Sélectionner ce qui convient (un bulletin de versement sera envoyé par la poste). Membre actif (50.-/an) Membre de soutien (30.-/an) Remarques